Progettazione Tecnica

Data Data della progettazione

Tipo Dispositivo

Fisso
Mobile
Scheletrico
Provvisorio
Combinato
Ortodontico

Studio Richiedente è stato prescritto da

Odotoiatra Richiedente è stato prescritto da

Prescrizione Numero Prescrizione

Data Prescrizione Data Prescrizione

Paziente Nome e Congome Paziente

codice fiscale Codce FIscale Paziente

Codice Paziente Codice Paziente

Dati Dati Prescrizione

Valutazione Valutazione impronte e modelli

Note Note

Eventuali rischi

Controlli intermedi

Occlusione
Prova di Fusione con verifica occlusione
Prova di Fusione con impronta di posizione
Prova Montaggio
Prova Colore e Materiale estetico

Materiali Materiali previsti e fasi di lavorazione